כמבוטחים בפוליסת ביטוח בריאות, ניתן להגיש תביעה על מנת לקבל החזר כספי או השתתפות בניתוחים, התייעצות עם רופא מקצועי, בדיקות, אבחונים ועוד על פי הכיסויים בפוליסה. מה במקרה של סיעוד או פיצוי כספי גבוה? כיצד חברת הביטוח תקבל את התביעה? על כך במאמר הבא.
השתתפות בטיפולים אמבולטוריים ואלטרנטיביים
הגשת תביעה עבור השתתפות אמבולטורית או השתתפות עבור רפואה אלטרנטיבית לחברת הביטוח הפרטית בדרך כלל מלווה במילוי טופס בקשה עקרונית בצירוף הפניה מהרופא המטפל ומסמכים רפואיים נוספים ותוך שבוע ימי עסקים ניתנת תשובה לאישור עקרוני המהווה הסכמה להשתתף בהוצאות על ניתוחים, בדיקות, אבחונים, תרופות שאינן בסל, טיפולים של רפואה משלימה וכד'.
בחברות מסוימות אין צורך באישור עקרוני וניתן להגיש טופס תביעה בצירוף חשבוניות מקוריות. אם הפוליסה מכסה השתתפות חלקית או מלאה בטיפול הרצוי מקבלים את ההחזר או שחברת הביטוח משלמת ישירות לרופאים ולבתי החולים הנמצאים איתה בהסדר. עם זאת ישנם מקרים בהם דוחים את התביעה בעיקר אם מדובר על ביטוח סיעודי או רשלנות רפואית.
סירוב תשלום פיצוי על תביעות
במקרים כמו תביעה על רשלנות רפואית, ביטוח סיעודי, סיבוכי היריון ולידה ועוד, לא מגישים תביעה רגילה כי מדובר בפיצוי גבוה אותו חברות הביטוח לא ממהרות לשלם ובדרך כלל משלמות רק את המינימום. במקרים כאלו חשוב לקבל סיוע מעורך דין העוסק בתחום על מנת לזרז את הליך התביעה ולערער על החלטת חברת הביטוח.
המטופלים משלמים במשך שנים את דמי הביטוח וכאשר הם זקוקים לשירותים חשובים ולפיצוי מקסימלי עבור בעיות רפואיות, הם מתאכזבים וכועסים על הסחבת הבירוקרטית והטיפול הממושך בתביעה. מכיוון שישנו חוק התיישנות של 7 שנים על פי החוק, חברות הביטוח מושכות את התביעות או באמתלות של חוסר התאמה לפוליסה וכד'.
כיצד מערערים על תביעות?
כאשר מגישים ערעור על תביעת ביטוח באמצעות עורך דין מקצועי וחוות דעת של רופאים מומחים, ניתן לקבל את הפיצוי ואת כל הזכויות למרות הדחיה של חברות הביטוח. תוכלו למצוא אינפורמציה נוספת באתר https://www.df-law.co.il/תביעות-ביטוח.
למשל, חולה סיעודי שנדחה מכיוון שאינו עונה על ההגדרה של סיעודי מבחינת חברת הביטוח. במקרה כזה נעשה מבחן על ביצוע 6 פעולות יום יומיות סטנדרטיות שמתוכם סיעודי הוא מי שלא מבצע 2-3 פעולות. מכיוון שמתוך ההגדרה משתמעות פרשנויות שונות הוא לא יוכר ויאלץ לערער על ההחלטה באמצעות עורך דין מקצועי בתחום.
יתכנו גם מקרים בהם חברת הביטוח תטען שהמבוטח לא הצהיר מראש על בעיות רפואיות קיימות או שהצהיר עליהן חלקית והתביעה תידחה. על מנת למנוע דחיות מסוג זה מומלץ למלא את ההיסטוריה הרפואית בצורה מדויקת וכוללנית כאשר רוכשים פוליסת בריאות מחברת הביטוח ולשים לב להחרגות של החברה.
